进一步加强医保基金监管

m.xinwen.mobi · 发表于前天 16:53

进一步加强医保基金监管可以从以下几个方面着手：

一、完善监管制度体系
1. 立法保障
推动医保基金监管的专门立法。明确医保基金的法律地位、各方主体的权利和义务，对欺诈骗保等违法行为作出详尽的法律界定和量刑标准，使医保基金监管有法可依，增强监管的权威性和严肃性。
2. 建立健全规章制度
完善医保基金监管的具体规则，包括医保服务协议管理、费用审核、报销流程规范等方面的制度。例如，细化医保定点医疗机构和药店的准入、退出机制，明确在医疗服务过程中的诊疗规范、药品和医疗器械使用规定等。
建立医保基金预算管理制度，加强对基金收支的宏观调控。科学合理地编制医保基金预算，提高预算的准确性和执行的严肃性，确保基金的可持续性。

二、强化监管技术手段
1. 信息化建设
建立全国统一的医保信息管理系统，实现医保数据的集中管理和互联互通。通过大数据分析技术，对医保基金的流向、使用情况进行实时监控，及时发现异常的医疗费用支出模式，如过高的药品使用频率、不合理的诊疗项目组合等。
推广医保电子凭证，提高医保结算的信息化、便捷化水平，同时也便于跟踪医保服务的全过程，减少人工操作可能带来的漏洞。
2. 智能审核系统
开发和应用医保费用智能审核系统，利用人工智能和机器学习算法，对医保报销单据进行自动审核。该系统能够根据预先设定的规则和模型，快速准确地识别出违规报销行为，如超范围用药、分解住院等，提高审核效率和准确性。

三、加强多主体协同监管
1. 部门协作
加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安等部门的协同合作。卫生健康部门负责对医疗机构的医疗行为进行规范和监督，从医疗质量、诊疗合理性等方面进行把控；市场监管部门重点监管药品和医疗器械的价格、质量，打击医药领域的不正当竞争行为；公安部门则加大对医保诈骗等刑事案件的查处力度，形成部门间的信息共享、联合执法机制。
2. 社会监督
建立健全医保基金社会监督机制，鼓励公众参与医保基金的监督。通过设立举报奖励制度，对举报欺诈骗保行为查证属实的给予举报人一定的物质奖励，激发公众的监督积极性。同时，发挥媒体的舆论监督作用，对医保领域的违规行为进行曝光，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
引入第三方机构参与监管，如委托专业的审计、评估公司对医保基金的使用情况进行独立审计和绩效评估，为医保基金监管提供专业的技术支持和客观的评价依据。

四、提升监管人员能力
1. 专业培训
定期组织医保基金监管人员的业务培训，包括法律法规、医疗知识、财务审计、信息技术等方面的内容。通过培训，使监管人员熟悉医保政策和监管要求，掌握必要的医疗服务和费用审核知识，提高监管的专业化水平。
2. 职业道德建设
加强医保基金监管人员的职业道德教育，树立廉洁奉公、公正执法的意识。防止监管人员在工作中出现权力寻租、不作为或乱作为的情况，确保监管工作的公正性和有效性。

五、加强对医疗机构和参保人的管理
1. 医疗机构管理
加强对医保定点医疗机构的日常管理和考核。建立量化的考核指标体系，对医疗机构的服务质量、医保政策执行情况、费用控制等方面进行考核评价，将考核结果与医保基金的支付、定点资格的续存挂钩。
推动医疗机构的内部医保管理建设，要求医疗机构建立健全医保管理制度，加强对医务人员的医保政策培训，规范医疗服务行为，从源头上防止医保基金的浪费和不合理使用。
2. 参保人管理
加强对参保人的宣传教育，提高参保人的医保法律意识和诚信意识。通过多种渠道向参保人普及医保政策、报销范围、报销流程等知识，告知参保人欺诈骗保行为的严重后果，引导参保人合理使用医保基金。
建立参保人信用管理制度，对参保人的就医行为进行记录和评价，对存在违规行为的参保人进行相应的处罚，如限制医保报销额度、暂停医保待遇等。

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