大数据精准筛查，骗保无处可藏甘肃岷县：“数字模型+检察建议”助推医保基金规范使用

xinwen.mobi · 发表于 4 小时前

以下是关于“大数据精准筛查，骗保无处可藏甘肃岷县：‘数字模型+检察建议’助推医保基金规范使用”的详细分析：

一、背景
1. 医保基金的重要性
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全、合理、规范使用关系到广大参保人员的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。
在医保体系不断发展完善的过程中，骗保行为却成为了侵蚀医保基金安全的毒瘤。
2. 传统监管的局限性
以往对医保基金使用的监管主要依赖人工抽查、事后审查等方式。这种方式效率较低，面对海量的医保报销数据，很难做到全面、及时、精准地发现骗保行为。
骗保手段日益复杂多样，包括虚构医疗服务、冒用他人医保卡、过度医疗等行为，传统监管方式难以适应新的监管需求。

二、“数字模型+检察建议”的具体做法
1. 数字模型的构建与应用
数据整合
   甘肃岷县通过整合医保部门、医疗机构等多渠道的大数据资源，构建了医保基金监管的数字模型。这些数据涵盖了参保人员信息、就医记录、医疗费用报销明细等各个方面。
算法设定
   利用数据分析算法，对数据进行深度挖掘。例如，设定正常医疗费用范围、就医频率阈值等指标。通过对比分析参保人员的实际医疗数据与正常模型数据，精准筛查出异常数据。
   对于存在疑似骗保行为的数据，数字模型可以进行风险评估，按照风险程度进行排序，为后续的调查提供重点方向。
2. 检察建议的作用发挥
发现问题后的监督
   检察机关依据数字模型筛查出的结果，对涉及骗保嫌疑的医疗机构或个人进行深入调查核实。一旦确定存在骗保行为，检察机关根据相关法律法规，向医保部门或其他有关单位发出检察建议。
促进制度完善
   检察建议不仅针对具体的骗保案件提出整改要求，还着眼于制度层面的漏洞。例如，针对医保报销审核流程中存在的薄弱环节，建议医保部门完善审核制度，加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为。
   推动建立医保部门、医疗机构、检察机关等多部门的协作机制，加强信息共享，形成监管合力，从源头上防范骗保行为的发生。

三、取得的成效
1. 精准打击骗保行为
通过大数据数字模型的精准筛查，大大提高了骗保行为的发现率。以往难以察觉的隐蔽骗保行为被揭露出来，无论是小型的冒用医保卡骗保案件，还是涉及医疗机构的大规模虚构医疗服务骗保行为，都得到了有效的查处。
检察机关的介入和检察建议的执行，增强了对骗保行为的威慑力，使得一些潜在的骗保者不敢轻易实施骗保行为。
2. 规范医保基金使用
医保部门根据检察建议，完善了医保基金管理制度。例如，加强了对医保报销费用的前置审核，提高了对医疗机构的定期检查频率，规范了医疗服务项目的收费标准等。
医疗机构在多部门监管压力下，也加强了内部管理，提高了医疗服务的规范性和真实性，减少了过度医疗等导致医保基金浪费的行为。
3. 提升公众满意度
医保基金的规范使用，确保了其真正用于参保人员的医疗保障需求。参保人员能够更加公平、合理地享受医保待遇，提高了公众对医保制度的信任度和满意度。
这种大数据和检察监督相结合的模式也体现了政府部门在保障民生资金安全方面的积极作为，提升了政府的公信力。

四、经验推广的价值和意义
1. 在医保监管领域的示范价值
甘肃岷县的“数字模型+检察建议”模式为其他地区的医保基金监管提供了可借鉴的范例。各地可以根据自身的实际情况，构建类似的大数据监管模型，加强检察监督在医保领域的应用，提升医保基金监管水平。
2. 大数据与检察业务融合的创新意义
这一模式是大数据技术与检察业务深度融合的创新实践。它不仅在医保基金监管方面发挥了作用，也为其他民生领域资金监管提供了思路，如社保基金、扶贫资金等领域，有助于推动检察监督工作在保障民生方面不断创新发展。

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