规模大爆发！多款天价抗癌药冲刺商保创新药目录

xinwen.mobi · 发表于 2025-8-13 00:08:48

近期，多款天价抗癌药集中冲刺商业健康保险创新药目录（以下简称“商保目录”）的现象引发广泛关注。这一趋势与国家医保局2025年首次设立商保目录的政策创新密切相关，旨在通过多层次医疗保障体系破解高价创新药的支付困局。以下从政策背景、典型案例、行业影响及未来趋势展开分析：一、政策突破：商保目录为天价药开辟支付新通道2025年国家医保局首次设立商保目录，定位为“保基本”之外的补充保障，重点纳入创新程度高、临床价值显著但因价格昂贵暂未纳入基本医保的药品。这一机制设计与基本医保形成“双轨并行”格局：基本医保目录覆盖534个药品，创下历年新高；而商保目录首次申报即迎来爆发，141个申报药物中有121个通过形式审查，通过率超85%。从通过初审的品种看，商保目录聚焦三大类高值药物：一是细胞与基因治疗产品，如6款CAR-T疗法中的5款（包括复星凯特的阿基仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液等）；二是高端肿瘤免疫疗法，如恒瑞医药的阿得贝利单抗、百济神州的达妥昔单抗β注射液；三是罕见病用药，如优时比的比奇珠单抗注射液。这些药物的共同特征是单疗程费用普遍超过50万元，部分CAR-T疗法高达120万元，远超基本医保的支付能力。政策设计上，商保目录通过“三除外”机制为创新药松绑：不纳入基本医保自费率指标、不参与集采中选品种监测、相关病例不计入DRG/DIP付费范围。这意味着医疗机构使用目录内药品无需承担控费压力，为高价药的临床应用扫清障碍。二、典型实践：药企与商保协同破解支付难题药企与商保公司通过多种模式探索风险共担机制，显著提升患者可及性：1. 惠民保与商业医疗险联动以CAR-T疗法为例，复星凯特的奕凯达已被80余款商业医疗险和60%以上的惠民保项目纳入保障范围。例如，四川“东坡惠民保”将阿基仑赛和瑞基奥仑赛纳入特药责任，连续参保患者可报销81%的费用，自付比例从120万元降至22.8万元。上海“沪惠保”在生效一个月内即完成两例CAR-T理赔，累计赔付100万元。2. 疗效保险与金融分期组合药明巨诺与保险公司合作推出“疗效保险+金融分期”方案：患者若治疗后未达预期疗效，可获部分费用返还；同时提供最长24期的免息分期，缓解一次性支付压力。复星凯特与宸汐健康合作，将奕凯达纳入10个省市的惠民保及10余个商业健康险，形成“特药责任+权益服务”的综合保障。3. 按病种定制支付方案针对肿瘤患者长期用药需求，平安健康险推出“平安e生安心

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