首版商保创新药目录影响几何？如何保障落地？

xinwen.mobi · 发表于昨天 14:01

国家首版《商业健康保险创新药品目录》解读：打通创新药可及的“最后一公里”
2025年12月7日，与国家新版医保药品目录同步，《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药目录”）首次正式发布，标志着我国“基本医保+商业保险”多层次医疗保障体系进入了一个分工明确、协同运作的新阶段。首版目录共纳入19种高价值创新药，并将于2026年1月1日起实施。

这份目录不仅是商业健康保险领域首个全国性的药品参考目录，更是在国家层面为创新药的临床使用和价值回报开辟了“第二通道”，其深远影响和具体落地机制值得深入剖析。

一、政策出台背景：破解“用不起”与“进不去”的二元困境
创新药，特别是肿瘤、罕见病等领域的高值创新疗法，长期面临一个两难困局：若不纳入保障体系，高昂的费用让普通患者望而却步；若要进入基本医保，则往往需要通过国家谈判大幅降价，这可能影响企业对创新持续投入的积极性。

长期以来，商业健康保险作为基本医保的补充，在创新药支付中扮演着日益重要的角色。数据显示，2024年我国商业健康险原保险保费收入已达9773亿元，资金规模接近当年居民医保筹资总水平。然而，市场自发形成的支付格局存在“碎片化”问题：各保险公司产品目录不一，与基本医保保障范围存在重叠，保障效率有待提高。

为系统性地解决这一问题，国家医保局于2025年7月发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商保创新药目录，旨在构建一个清晰、互补、可持续的创新药多元支付体系。首版目录的发布，正是这一顶层设计落地的关键一步。

二、核心影响：重塑医药险三方生态，实现多方共赢
首版商保目录的推出，将深刻改变患者、药企、保险公司三方的预期和行为，推动形成良性循环的产业生态。

1. 对患者：填补保障空白，提升用药可及性与公平性

精准补充，覆盖前沿疗法：目录精准聚焦于“创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围”的药品。最典型的代表是5款CAR-T细胞治疗药品（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛等）被同时纳入。这类“天价药”（单次治疗费用普遍在120万元左右）因个性化强、成本高昂，始终难以跨越基本医保“保基本”的门槛。目录的纳入为其提供了国家级别的支付身份认证。

破解院内使用障碍：目录内药品可享受“三除外”政策支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关病例可不纳入按病种付费范围。这从根本上解除了医院因考核压力而不敢配备、使用创新药的后顾之忧，使医生能在院内直接开具处方，极大提升了创新药的可及性。

提供稳定预期：目录为消费者提供了明确的用药保障指引，解决了过去因信息不对称导致的“不知保什么、不敢买保险”的信任问题，有助于提升商业健康保险的投保率。

2. 对药企：明确价值回报路径，坚定源头创新信心

开辟独立的价值认可通道：目录为尚不适合进入基本医保的高值创新药提供了重要的市场准入和支付渠道。药企负责人普遍认为，这一政策“向整个产业发出了一个清晰无比的信号：国家支持自主创新，并且愿意通过制度设计来保障创新的价值回报”。这极大地鼓舞了药企，特别是生物科技公司，将资源投入到细胞治疗、基因编辑、双特异性抗体等更具突破性和差异化的源头创新中。

形成“商保先行，医保跟进”的良性路径：创新药可先行通过商保目录进入临床，积累真实世界数据和患者口碑。待未来生产成本自然下降或更广泛临床价值被证实后，再通过谈判进入国家医保目录。这为创新药构建了一条从实验室到病床的完整、可持续的市场化路径。

3. 对保险行业：从价格竞争转向价值与服务竞争

提供标准化产品开发基础：统一的目录解决了过去商业健康险产品设计“各自为政”、责任重叠的问题。未来，保险公司开发“惠民保”、百万医疗险、特药险等产品时，可以此目录为基础进行拓展和创新，形成与基本医保错位互补的产品特色。

推动商业模式升级：目录倒逼保险公司从简单的“事后理赔”向“全程健康管理”转型。保险公司需要与药企、医院、药店建立更紧密的合作关系，探索基于疗效的理赔、用药依从性管理等创新支付和服务模式，构建“保障+服务”的生态闭环。

三、落地保障机制与未来挑战
尽管前景广阔，但目录作为指导性文件，其有效落地仍需多方协同，克服一系列现实挑战。

1. 已建立的落地保障机制

“三除外”政策松绑医院：如前所述，这是保障目录内药品能在医院“开得出、用得上”的关键制度设计。

价格协商机制：在目录制定过程中，医保部门已与企业进行了价格协商。据报道，本次协商的降价区间在15%-50%之间，这为保险公司控制赔付成本、设计普惠型产品提供了空间。

地方迅速响应：目录发布后，已有城市快速跟进。例如，“深圳惠民保”已宣布将目录内19种药品全部纳入其2025年度保障范围，并支持“一站式结算”，体现了政策在地方的快速衔接。

2. 面临的主要挑战与未来方向

支付体量与议价能力：目前，商业健康保险在创新药支付中的占比仍然较小（2024年约124亿元），短期内难以像国家医保一样形成强大的“以量换价”能力。专家建议，未来可探索建立跨保险公司的“联合议价+共保共付”机制，并引入再保险公司以增强风险分摊和价格控制能力。

保险公司的风险管控：创新药上市时间短，缺乏历史赔付数据，给保险公司的精算定价和风控带来巨大挑战。保险公司需提升数据分析和风险识别能力，并开发针对带病体等更广泛人群的产品。

数据壁垒与生态建设：实现真正的“医药险”融合，需要打通医保、医疗、医药之间的数据壁垒。只有实现数据互联互通，才能支持基于真实世界研究的疗效评价、精准定价和风险控制，最终完成从“被动赔付”到“主动健康管理”的转型。

结语
首版商保创新药目录的发布，是我国医疗保障体系走向成熟、精细化分工的重要里程碑。它不仅在当下为19种前沿药物打开了生命通道，更在于长远地为整个中国医药创新产业注入了强大的制度信心。政策的成功，最终将体现在“最后一公里”的畅通上——即患者能否方便地用上药、保险能否高效地理赔、医院能否无顾虑地治疗、药企能否可持续地创新。这是一个多方共建的系统工程，其顺利推进，将真正实现“让创新成果以可负担的方式惠及更多患者”的初衷。

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