新年第一天，透过数据看医保新进展

xinwen.mobi · 发表于 7 天前

新年第一天，透过数据看医保新进展具有多方面重要意义：

一、参保覆盖情况
1. 总体参保人数
数据体现：截至新年第一天之前的统计数据，如全国基本医疗保险参保人数稳定在13. 5亿人左右。这一庞大的参保人数数据反映出医保制度在覆盖人群方面取得的巨大成就，覆盖了我国绝大多数人口，体现了医保制度的普遍性原则。
意义：意味着我国基本构建起了全民医保的体系框架，不同地域、不同身份（包括职工、居民等）的人群广泛被纳入医保保障范围，为民众就医提供了基本的

经济保障前提。
2. 特殊人群参保
数据体现：例如，针对困难群体（包括低保对象、特困人员、脱贫人口等）的参保率达到很高水平，如部分地区困难群体参保率达到99%以上。
意义：这反映出医保在保障社会公平方面的积极作为。通过政府补贴等方式确保困难群体能够参保，使他们在面临疾病风险时不至于因

经济困难而无法获得医疗救治，体现了医保兜底保障的功能，是实现健康公平、减少因病致贫返贫现象的关键举措。

二、医保基金收支情况
1. 基金收入
数据体现
   近年来，医保基金总收入呈现稳定增长态势。例如，上一年度全国医保基金总收入可能达到2. 8万亿元左右。其中，职工医保基金收入主要来源于职工和用人单位的缴费，居民医保基金收入则由个人缴费和政府补贴构成。
意义
   稳定增长的基金收入为医保制度的可持续发展提供了坚实的物质基础。职工医保缴费反映了企业和职工对医保制度的支持与参与，而居民医保中政府补贴的逐年增加（如一些地区政府补贴占居民医保筹资的60% 70%）体现了政府在保障居民健康权益方面的责任担当。
2. 基金支出
数据体现
   医保基金总支出也处于增长状态，可能上一年度达到2. 4万亿元左右。支出方向主要涵盖住院费用报销、门诊费用报销（随着门诊共济保障机制的推进，门诊支出占比逐渐上升）、药品和医疗服务项目的支付等。
意义
   反映出医保在满足民众医疗需求方面的实际作用。随着人口老龄化、疾病谱变化以及医疗技术进步，医疗需求不断增加，医保基金的支出增长体现了对民众医疗消费的支撑，确保民众能够享受到必要的医疗服务。同时，合理的支出结构调整（如加大对基层医疗、慢性病管理的支出支持）有助于优化医疗资源的利用。

三、医保待遇保障水平
1. 报销范围
数据体现
   在药品方面，医保药品目录不断扩容，如国家医保药品目录内药品数量达到2800多种。其中，纳入了许多抗癌药、罕见病用药等。在医疗服务项目方面，越来越多的诊疗项目被纳入报销范围，例如部分地区将康复治疗项目、日间手术等逐步纳入医保报销。
意义
   扩大的报销范围直接提升了民众的医保受益水平。更多药品和医疗服务项目的纳入，意味着患者在就医时能够获得医保的支持，减轻个人医疗费用负担。对于患有重大疾病（如癌症）和罕见病的患者来说，医保目录纳入相关药品是改善其生存质量、延长生命的关键因素。
2. 报销比例
数据体现
   在不同层级医疗机构，报销比例有所差异。例如，在基层医疗卫生机构，居民医保的报销比例可能达到80% 90%，而在三级医院，职工医保的报销比例一般在70% 80%左右，并且随着医保政策的调整，报销比例总体上有稳中有升的趋势。
意义
   合理的报销比例设置引导患者合理就医，鼓励小病在基层治疗，既减轻了大医院的医疗压力，也降低了患者的就医成本。报销比例的提高则进一步减轻了患者的

经济负担，使医保的保障功能更加凸显。

四、医保改革举措推进
1. 医保支付方式改革
数据体现
   按病种付费（DRG）或按疾病诊断相关分组付费（DIP）的覆盖范围不断扩大。例如，全国已有超过70%的统筹地区开展了DRG/DIP付费改革试点，涉及的医疗机构数量和病种数量持续增加。
意义
   这种支付方式改革有助于控制医疗费用的不合理增长，提高医疗资源的使用效率。通过将医疗服务按照病种或诊断相关分组进行打包付费，促使医疗机构优化诊疗方案，减少不必要的医疗服务，同时激励医疗机构提高医疗质量，以在规定的付费标准内实现较好的医疗效果。
2. 门诊共济保障机制
数据体现
   自门诊共济保障机制推进以来，越来越多的地区实现了职工医保个人账户的家庭共济。例如，已有部分城市有超过10%的职工医保参保家庭使用了家庭共济功能，涉及的门诊费用报销金额累计达到数千万元。
意义
   门诊共济保障机制增强了医保基金的保障效能，拓宽了门诊费用的保障渠道。个人账户的家庭共济使医保个人账户的资金得到更合理的利用，减轻了家庭成员门诊就医的费用负担，尤其是有利于老年人、儿童等门诊就医需求较多的群体。

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