国家医保局：DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖

xinwen.mobi · 发表于昨天 18:26

DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）付费基本实现统筹地区全覆盖是我国医保支付改革中的一项重要成果。

一、背景与意义
1. 医保基金管理
随着医疗保障体系的不断发展，医保基金的合理使用和有效管理成为重要任务。传统的按项目付费方式容易导致医疗服务提供方过度医疗等问题，增加医保基金的不合理支出风险。
DRG/DIP付费通过建立标准化的支付模式，能够激励医疗机构合理诊疗，提高医保基金的使用效率，在保障参保人员医疗权益的同时，确保医保基金的可持续性。
2. 医疗服务质量提升
促使医疗机构优化内部管理流程，提高医疗服务的规范化和精细化水平。
医疗机构为了在DRG/DIP付费模式下实现合理收益，会更加注重医疗质量的提升，减少不必要的检查、治疗环节，缩短住院天数等，从而提高整体医疗服务效率。

二、DRG/DIP付费模式的特点
1. DRG付费
分组原则
   根据患者的年龄、性别、疾病诊断、治疗方式、疾病严重程度等因素，将临床过程相似、资源消耗相近的病例分到同一组。例如，将单纯性阑尾炎手术病例归为一组，这些病例在诊疗过程、住院时长、药品和耗材使用等方面具有相似性。
付费标准确定
   医保部门根据每组的平均医疗费用等情况制定相应的付费标准。当医疗机构治疗某一DRG组内的患者时，医保将按照这个标准支付费用。如果医疗机构的实际成本低于付费标准，就会有一定的盈余；反之则可能面临亏损。
2. DIP付费
分值计算
   通过大数据分析，将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”的组合进行聚类，形成不同的病种组合，并赋予每个病种组合一个分值。例如，肺炎的某种常见治疗方式对应一个分值，这个分值反映了该病种组合的资源消耗程度相对大小。
付费依据
   医保根据各医疗机构所诊治病例的分值总量以及地区医保基金的预算总额，计算出每一分值对应的付费金额（点值），然后按照各医疗机构的分值总量向其支付费用。

三、全覆盖带来的影响
1. 对医疗机构的影响
内部管理变革
   医疗机构需要加强成本核算和管理，建立完善的成本控制体系。例如，大型三甲医院会对各个科室的药品、耗材使用进行精细化管理，根据DRG/DIP分组情况，制定合理的诊疗路径和成本目标。
   调整医疗服务结构，加强对优势学科和高性价比诊疗项目的发展。一些综合医院可能会加大对康复科等成本效益较好学科的投入，提高康复治疗在整体医疗服务中的比例。
数据管理与信息化建设
   为了准确地进行DRG/DIP分组和费用核算，医疗机构必须加强医疗数据的质量管理。这包括完善电子病历系统，确保疾病诊断、治疗过程等数据的准确性和完整性。例如，医疗机构需要提高编码人员的专业水平，保证病例能够正确地归类到相应的DRG或DIP组。
2. 对参保人员的影响
医疗服务质量与可及性
   在DRG/DIP付费的引导下，医疗机构更加注重提高医疗服务质量和效率，参保人员有望获得更优质、高效的医疗服务。例如，患者的住院等候时间可能会缩短，诊疗过程更加规范合理。
   医保基金的合理使用有助于保障医保制度的可持续性，从而在长期内确保参保人员的医保权益得到持续有效的保障。
就医选择多样化
   随着医疗机构在DRG/DIP付费模式下的竞争加剧，不同级别、类型的医疗机构之间的服务质量和价格差异会更加清晰。参保人员可以根据自身的病情和经济状况，在不同医疗机构之间做出更合理的就医选择。例如，一些病情相对简单的患者可能会选择基层医疗机构，既可以得到合适的治疗，又能降低医疗费用自付比例。

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