向重复收费、过度诊疗说"不" 定点医药机构启动自查自纠

xinwen.mobi · 发表于 8 小时前

以下是关于定点医药机构启动自查自纠向重复收费、过度诊疗说“不”的一些情况：

一、背景和意义
1. 医保基金安全
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。重复收费和过度诊疗等违规行为会导致医保基金的不合理支出，损害广大参保人的利益，威胁医保基金的可持续性。
例如，一些医疗机构对同一医疗服务项目进行多次收费，或者对患者进行不必要的检查、治疗，增加了医保基金的支付压力。
2. 医疗行业规范
有助于净化医疗行业环境。过度诊疗等行为容易滋生不良医疗风气，破坏正常的医疗秩序。定点医药机构自查自纠可以促使医疗机构回归医疗本质，以合理的医疗服务和准确的收费来服务患者。

二、自查自纠的主要内容
1. 重复收费方面
服务项目审查
   对医疗服务项目收费进行逐一排查。例如，检查手术费用中是否包含了某些一次性耗材的费用，但又对这些耗材进行了单独收费；或者在住院费用中，对同一护理等级的护理服务在同一天内进行多次收费。
收费系统核对
   查看收费系统设置是否存在漏洞，导致重复计费的可能性。有些医院的信息系统可能由于程序错误或不合理的模块关联，会在患者办理转科、换药等操作时自动生成重复收费项目。
2. 过度诊疗方面
诊疗必要性评估
   检查医生开具的检查、检验项目是否基于患者的实际病情需要。比如，对于普通感冒患者，如果进行了全面的肿瘤标志物检查、昂贵的基因检测等明显与病情不相关的检查，就属于过度诊疗。
治疗合理性判断
   评估治疗方案是否存在过度医疗的情况。如在一些轻度炎症的治疗中，使用高档、昂贵且过度的抗生素治疗，而简单、常规的抗生素就可以达到治疗效果，或者延长住院时间、增加不必要的康复治疗等情况。

三、自查自纠的实施过程
1. 内部培训与宣传
定点医药机构首先要对员工进行相关政策法规的培训，让医护人员、收费人员等明白重复收费和过度诊疗的界定标准。例如，组织学习医保部门发布的医疗服务收费指南、诊疗规范等文件。
通过内部宣传栏、医院内部网络平台等渠道宣传自查自纠的重要性，提高员工的合规意识。
2. 部门协作与数据筛查
由医院的医务科、财务科、医保办等多部门联合开展工作。医务科负责对诊疗行为的合理性进行评估，财务科负责对收费项目进行梳理，医保办则负责对接医保政策要求并汇总相关情况。
利用医院信息系统（HIS系统）对海量的医疗数据进行筛查。例如，通过数据挖掘技术，筛选出那些检查项目过多、费用过高的病例进行重点审查。
3. 问题整改与反馈
对于自查出的问题，制定详细的整改措施。如对重复收费的项目进行退费处理，调整收费系统以避免再次发生；对过度诊疗涉及的医生进行教育和培训，规范其诊疗行为。
定期向医保部门反馈自查自纠的进展情况，包括发现的问题数量、涉及金额、整改措施和效果等内容。

四、面临的挑战和应对措施
1. 面临的挑战
利益冲突
   部分医药机构可能存在短期利益驱动，过度诊疗和重复收费在一定程度上会增加收入。例如一些私立医疗机构为了追求利润最大化，可能会更倾向于进行一些不必要的高价治疗。
   从医护人员角度来看，一些按项目付费的激励机制可能会促使个别医生多开检查、治疗项目以增加个人收入。
技术与标准界定模糊
   在某些复杂的医疗情况下，过度诊疗的界定可能存在一定难度。例如对于一些疑难病症，可能需要多种检查和探索性治疗，很难明确区分是正常的诊疗探索还是过度诊疗。
   不同地区、不同级别医疗机构的诊疗标准存在差异，这也给自查自纠过程中的统一标准执行带来挑战。
2. 应对措施
建立长效机制
   定点医药机构应建立健全内部管理制度，将合理诊疗和规范收费纳入绩效考核体系。例如，将医保违规行为与医护人员的奖金、晋升等挂钩，从制度上约束员工的行为。
加强沟通与协作
   医药机构要加强与医保部门、同行之间的沟通交流。与医保部门及时沟通在自查自纠过程中遇到的政策理解问题、标准界定问题等；同行之间可以分享自查自纠的经验和做法，共同提高医疗服务的规范性。

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