医保局：2026年底前全面实现基本医保基金即时结算

xinwen.mobi · 发表于前天 22:03

2026年底前全面实现基本医保基金即时结算具有多方面的重要意义：

一、对患者的意义
1. 减轻经济负担
即时报销：
   患者在就医时能够当场进行医保结算，只需支付个人应承担的费用部分。例如，以前患者可能需要先垫付全部医疗费用，对于一些重大疾病的治疗，可能涉及数万元甚至数十万元的费用，这对很多家庭来说是沉重的经济负担。而即时结算后，患者无需承担医保报销部分的资金压力，大大减轻了经济负担。
减少资金周转困难：
   对于一些经济状况不宽裕的患者，先垫付医疗费用再等待报销的过程可能会导致资金周转困难。尤其是慢性病患者需要长期服药和定期检查，累积的医疗费用较高。即时结算使得患者在就医过程中无需为筹集医疗资金而发愁，能够更加安心地接受治疗。
2. 提升就医体验
简化就医流程：
   传统的医保报销模式下，患者需要在就医后收集各种医疗票据，前往医保部门或通过单位进行报销申请，整个过程繁琐复杂，可能需要多次往返于医院、单位和医保部门之间。而即时结算将报销环节前置到就医结算时，患者在医院窗口或自助设备上即可一次性完成缴费和报销，大大简化了就医流程。
提高就医效率：
   即时结算避免了患者因报销手续繁琐而导致的长时间等待。在急诊等紧急情况下，患者可以迅速完成结算，不会因为医保报销问题而延误后续的治疗或护理。同时，对于异地就医的患者，即时结算也使得他们在外地就医时能够像在本地一样便捷地享受医保待遇，无需再担心报销的地域限制等问题。

二、对医疗机构的意义
1. 改善医疗费用回收周期
加快资金回笼：
   在未实现即时结算之前，医疗机构可能面临患者拖欠医疗费用的情况，尤其是对于一些经济困难的患者，或者在异地就医患者返回参保地报销后再支付剩余费用的情况下，医疗机构的费用回收存在一定的不确定性和较长的周期。即时结算使得医保基金能够及时支付给医疗机构，医疗机构可以更快地回笼资金，用于药品采购、设备更新、医护人员薪酬发放等运营支出。
降低运营风险：
   资金的及时回收有助于医疗机构改善财务状况，降低因欠费导致的坏账风险。例如，一些小型医疗机构可能因为患者欠费问题而面临资金链紧张的情况，影响正常的医疗服务开展。即时结算能够保障医疗机构的资金流稳定，提高其应对市场风险和突发情况的能力。
2. 优化医疗服务管理
提升结算效率：
   即时结算促使医疗机构优化内部结算系统，提高与医保系统对接的准确性和效率。医疗机构可以通过信息化手段，快速准确地获取患者的医保信息、报销比例等，在结算时能够迅速完成费用计算和医保支付部分的处理，减少患者等待时间的同时，也提高了自身的结算工作效率。
促进医疗资源合理利用：
   由于医保即时结算使得患者就医更加便捷，医疗机构的服务利用率可能会得到提高。这有助于医疗机构根据实际的就医需求，合理安排医疗资源，如调整科室设置、医护人员排班等。同时，也能够促使医疗机构更加注重医疗服务质量，以吸引更多患者前来就医，在医保政策的引导下，实现医疗资源的合理分配和有效利用。

三、对医保管理部门的意义
1. 加强医保基金监管
实时监控费用：
   在即时结算过程中，医保管理部门可以通过信息系统实时监控医疗费用的结算情况。对于每一笔医保报销费用，能够及时进行数据审核，检查是否存在不合理用药、过度医疗等违规行为。例如，如果某医生频繁开具高价且非必要的药品，医保管理部门可以通过即时结算数据发现异常，及时进行调查和处理，从而保障医保基金的合理使用。
提高监管精准度：
   即时结算提供了大量的实时数据，医保管理部门可以利用大数据分析等技术手段，对医保基金的流向、使用频率、不同医疗机构的费用情况等进行深入分析。这种基于实时数据的精准监管，能够有效识别医保欺诈、浪费等行为的模式和趋势，采取针对性的监管措施，提高医保基金监管的效果。
2. 提升医保管理效能
优化管理流程：
   全面实现即时结算需要医保管理部门完善医保政策的执行流程，从参保人员信息管理、医保待遇审核到费用结算支付等各个环节进行优化。通过简化和规范这些流程，减少中间环节的人为干预和误差，提高医保管理的整体效能。
增强政策调整灵活性：
   即时结算产生的大量数据反馈可以为医保政策的调整提供依据。医保管理部门可以根据不同地区、不同医疗机构、不同疾病的即时结算数据，分析医保政策的实施效果，如报销比例是否合理、医保目录是否需要调整等。从而能够更加灵活、科学地调整医保政策，提高医保制度的适应性和可持续性。

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